Dlaczego samo TSH nie wystarcza, aby diagnozować choroby tarczycy?

Przychodzi kobieta do lekarza – endokrynologa. Wizyta ma trwać tylko 10 minut, więc wręcza lekarzowi wyniki badań i szybko opowiada co się dzieje. Mówi, że nie może schudnąć, mimo diety, nie ma na nic siły, mogłaby spać po 12 godzin, a i tak się nie wysypia. W pewnym momencie lekarz zerka na wyniki i przerywa monolog:  „Proszę pani, pani ma TSH w normie, jest pani zdrowa! Proszę się zastanowić, czy te wszystkie objawy to nie jest zwykłe lenistwo. A problemy z wagą? Na pewno pani nie podjada? Przecież wystarczy mniej jeść i więcej się ruszać i pani na pewno schudnie.” Gdy kobieta protestuje i twierdzi, że nie daje rady sama i musi coś jej dolegać, lekarz poleca wizytę u psychologa…

Znacie taki obrazek z autopsji? Niestety często w taki sposób są bagatelizowane choroby tarczycy, dlatego albo zmień lekarza, albo przygotuj się na następną wizytę i udowodnij lekarzowi, dlaczego samo TSH niewiele mówi.

Tarczyca

Na początek weźmy na warsztat podstawy. Gruczoł tarczowy jest jednym z największych gruczołów dokrewnych i składa się z dwóch płatów tkanki gruczołowej. Te dwa płaty są połączone cienkim pasem węziny. Ze względu na swoją budowę, tarczyca bywa nazywana motylem. Tarczyca jest jednym z najlepiej ukrwionych narządów. Przy nadczynności przepływ krwi jeszcze bardziej wzrasta, co powoduje pojawienie się szmeru słyszalnego nad tarczycą podczas badania stetoskopem.

Tarczyca składa się z małych pęcherzyków zbudowanych z komórek gruczołowych, które są wypełnione przejrzystą masą koloidalną. To tutaj znajduje się tyreoglobulina, która magazynuje tyroksynę (T4) i trójjodotyroninę (T3) – główne hormony tarczycowe.

T4 i T3 są jodowanymi pochodnymi tyrozyny. Tak naprawdę T4 jest prohormonem, ponieważ musi ulec konwersji do T3 i to ono głównie spełnia swoje funkcje w organizmie. Warto też zaznaczyć, że każda komórka naszego ciała posiada receptory na T3, dlatego jest ono niezbędne do prawidłowego funkcjonowania.

Jakie funkcje spełniają T3 i T4?

  • Są katalizatorem reakcji utleniania i głównym regulatorem przemian metabolicznych (duże ilości T4 wywołują zwiększenie podstawowej przemiany materii nawet od 60 do 100%!) – oznacza to, że są odpowiedzialne za szybkość spalania i przemiany materii, dlatego też ich niski poziom skutecznie blokuje odchudzanie.
  • Zwiększają aktywność enzymów oksydacyjnych oraz liczbę i wielkość mitochondriów w komórkach – co przyczynia się do zwiększenia ilości energii – dzięki temu więcej nam się chce i mamy motywację do działania.

  • Wpływają na metabolizm węglowodanów i często współdziałają z insuliną oraz adrenaliną.

  • Wzmagają wchłanianie glukozy z jelit.

  • Przyspieszają rozpad glikogenu w wątrobie.

  • Wzmagają metabolizm tłuszczy. Dlatego zmniejszenie ilości hormonów tarczycowych prowadzi do upośledzenia przemiany tłuszczy i zwiększenia poziomu cholesterolu, fosfolipidów i trójglicerydów.

  • Pobudzają syntezę białek, a u młodych osób przyspieszają wzrost poprzez pobudzanie hormonu wzrostu.

  • Wzmagają zużycie witamin, a w szczególności witaminy B1, B2, B12, C i D. Zbyt mała ilość T4 upośledza zamianę karotenu w witaminę A, dlatego przy niedoczynności tarczycy, stężenie karotenu we krwi ulega wzrostowi, co objawia się żółtym zabarwieniem skóry. Mogą też rozwinąć się choroby z niedoboru witaminy A, jak kurza ślepota lub rogowacenie rogówek.

  • Wywierają duży wpływ na metabolizm kości, fosforanów i wapnia.

  • U płodu, hormony tarczycy wpływają na wzrost szkieletu i rozwój układu nerwowego.

  • Pobudzają tworzenie się erytrocytów (czerwonych krwinek).

Z kolei TSH nie jest hormonem wydzielanym przez tarczycę, jak to się powszechnie uważa! TSH jest hormonem tyreotropowym przysadki mózgowej i reguluje ono czynność wydzielniczą gruczołu tarczowego. TSH wzmaga uwalnianie T3 i T4 i zmniejsza ilości koloidu w tarczycy, zwiększa aktywność pompy jodkowej (niezwykle ważne w metabolizmie jodu), a także zwiększa aktywność komórkach pęcherzykowych tarczycy.

TSH ma duży wpływ na pracę tarczycy, jednak nie jest wystarczającym wskaźnikiem, aby prawidłowo ocenić stan gruczołu tarczowego. Dlaczego? Są trzy powody.

Zmienność TSH

Wydzielanie TSH jest kontrolowane przez TRH (hormon podwzgórza). Do czynników pobudzających TRH należą silne stany emocjonalne, zimno, sen. Z kolei hamująco na TRH będzie działało ciepło oraz stres. Jak widać są to sytuacje, które zdarzają nam się codziennie, dlatego stężenie TSH może być każdego dnia inne, w zależności od tego, co przeżyliśmy danego dnia. Jeżeli przez dłuższy czas byliśmy w stanie stresu, to TSH może wyjść poza normami laboratoryjnymi, jednak wcale to nie musi oznaczać chorej tarczycy. Po okresie spokoju i odpoczynku wszystko powinno wrócić do normy.

Wynik TSH, a samopoczucie

Często też bywa tak, że pacjent ma idealne TSH, a ma wszystkie objawy niedoczynności i czuje się źle. Jak wtedy dobrać leczenie? Zazwyczaj skargi pacjenta są bagatelizowane i odsyła się go do psychiatry. A wystarczy wykonać kilka innych badań, aby się przekonać, że tarczyca (i zapewne nie tylko tarczyca) nie funkcjonuje prawidłowo i natychmiast trzeba coś z tym zrobić.

Mamy też różne rodzaje niedoczynności, np. kiedy:

  • TSH jest nieznacznie zwiększone, a fT3 i fT4 są w normach – jest to subkliniczna niedoczynność.
  • TSH jest wysokie, a fT3 i fT4 są obniżone – występuje pierwotna niedoczynność.
  • TSH jest w normie lub jest niskie, a fT3 i fT4 są obniżone – jest to wtórna niedoczynność.

Dlatego nie można powiedzieć, że jak TSH jest nisko to mamy do czynienia z nadczynnością, a jak wysoko – z niedoczynnością. Podstawą do jakiejkolwiek oceny powinna być tzw. trójka tarczycowa: TSH, fT3 i fT4. Jest to absolutne minimum, żeby móc cokolwiek oceniać.

Norma laboratoryjna?

Czy wiecie, jak powstają normy laboratoryjne? Są w większości oparte na odchyleniu standardowym, to znaczy, że ze wszystkich osób, które w danym okresie czasu przyszły do laboratorium, odjęto skrajne 2% z jednej i drugiej strony, a reszta została oznaczona jako norma. Tak więc, normy laboratoryjne są tworzone od średniej ustalonej na podstawie populacji, która jest coraz bardziej chora. Zauważyliście pewnie, że każde laboratorium posiada różne normy. Dlatego wyniki badań bardziej nam pokazują, że wpasowujemy się w średnią, ale niekoniecznie jest to wynik, który wskazuje na to, że jesteśmy zdrowi. Już od jakiegoś czasu mówi się, że powinno się zmienić normy TSH na normy funkcjonalne, które bardziej odzwierciedlają to, co powinno być w wynikach pacjenta.

Dla przykładu, standardowa norma dla TSH wynosi od 0,4 do 4,20 (niektóre laboratoria mają nawet 5), podczas gdy norma funkcjonalna wynosi między 1 a 2,5. Jest różnica, prawda? Normy funkcjonalne jeszcze biorą pod uwagę inne czynniki, takie jak płeć, wiek, waga. Inny powinien być wynik dla kobiety po pięćdziesiątym roku życia, a inny dla dwudziestoletniego mężczyzny. Dlatego oprócz wyników badań, tak ważny jest dokładny wywiad i monitorowanie samopoczucia pacjenta.

Dejodynaza

Aby jeszcze bardziej skomplikować, w pracy tarczycy jest bardzo istotne zjawisko dejodynazy. Są to enzymy, które wraz z T3 i T4 wyznaczają stężenie hormonów w komórkach tarczycy (właśnie w komórkach, a nie we krwi). To dlatego badanie stężenia T3 i T4 w surowicy niewiele nam powie, ponieważ nie daje nam to informacji, ile tych hormonów znajduje się w komórkach – a to jest tak naprawdę ta postać hormonu, która wykonuje całą pracę.

Wyróżniamy 3 typy dejodynazy:

  • Dejodynaza I (D1) – za jej pomocą T4 jest konwertowane do T3 w całym organizmie. Ten enzym jest bardzo wrażliwy na działanie stresu, toksyn, infekcji, chorób. To wtedy zostaje zaburzona konwersja T4 do T3. W tym wypadku TSH będzie w normie, a jednak będą występować objawy niedoczynności.

  • Dejodynaza II (D2) – tutaj T4 jest konwertowane do T3 tylko w obrębie przysadki mózgowej i mózgu. Dejodynaza II jest znacznie mniej wrażliwa na różnego rodzaju stresory, a dodatkowo działa odwrotnie w przypadku stresu – konwersja jest jeszcze bardziej stymulowana, dlatego TSH może być w normie przy objawach niedoczynności.

  • Dejodynaza III (D3) – obniża aktywność komórkową tarczycy przekształcając T4 do rT3 (reverse T3) – jest to nieaktywna forma T3, która nie może zostać wykorzystana przez komórki. Zwiększenie rT3 w organizmie prowadzi do zablokowania receptorów tarczycy, a następnie do niedoczynności, której nie wykryje się za pomocą badania TSH. W takim wypadku podawanie syntetycznego hormonu T4 nie przyniesie oczekiwanej poprawy, ponieważ nadal będzie problem z konwersją hormonu do nieaktywnego rT3.

To jakie badania trzeba zrobić?

Do pełnej diagnostyki tarczycy potrzeba: TSH, fT3, fT4, Anty-TPO, Anty-TG (przeciwciała wykrywane w chorobie Hashimoto), TRAb (przeciwciała w chorobie Gravesa-Basedova), USG tarczycy (z uwzględnieniem jej objętości). Często może być też pomocne wykonanie badania rT3.

Dlaczego nie badamy T3 i T4, a fT3 i fT4? Ponieważ oznaczenie tych hormonów we krwi, pokazuje także ich nieaktywne formy, np. takie, które związały się z białkami, a kiedy hormon jest związany z białkiem nie może oddziaływać z miejscem receptorowym w komórce. Jedynie hormon w postaci wolnej może wchodzić w reakcje z receptorami komórek i wywoływać odpowiedni efekt. Oznaczenie ilości wolnych hormonów (tzw. free T3 i free T4) pozwala prawidłowo ocenić, ile faktycznie produkujemy hormonów, a także pomoże ocenić na ile skuteczna jest konwersja T4 do T3.

Warto też zrobić podstawy: morfologia, lipidogram, próby wątrobowe, CRP, poziom żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego, homocysteiny, witaminy D3, a także ferrytyna, glukoza i insulina na czczo, enzymy trzustkowe. Dzięki temu wykryjemy ewentualne niedobory, które trzeba uzupełnić, a także zobaczymy, czy inne obszary nie szwankują (przy problemach z tarczycą warto zawsze zwrócić uwagę na jelita, wątrobę, nadnercza i trzustkę). Gdy tarczyca nie pracuje prawidłowo to najczęściej już inne elementy naszego organizmu również niedomagają, dlatego zawsze patrzymy na człowieka jak na całość, którą trzeba poskładać na nowo, aby czuł się dobrze i był w stanie funkcjonować.

 

Źródła:

Prof. dr hab. med. Konturek S., Fizjologia człowieka, t. V, Układ trawienny i wydzielanie wewnętrzne, s. 234-246, 2000 r.

Dr Kharrazian D.,Why Do I Still Have Thyroid Symptoms When My Lab Tests Are Normal?, 2010 r

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1578599/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21415143

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16131330

www.nahypothyroidism.org/deiodinases/